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健康保険のしくみ

保険給付一覧

法定給付

自己負担割合は、未就学児を除く70歳未満の方と70歳以上の方で異なります。詳しくは下記をご覧ください。

なお、高額療養費の自己負担額も、70才未満の方と70才以上の方では異なり、差額ベッド代などの保険外のものは含まれません。

この表は右にスクロールできます。

こんなとき
病気やケガのとき 病気やケガで
診療を受ける
とき		 本人 家族 ・療養の給付
年齢区分 本人負担 組合負担
70歳～74歳 2割
（現役並の所得の方は3割）		 8割
（現役並の所得の方は7割）
小学校入学～69歳 3割 7割
小学校入学前 2割 8割
・療養費
やむを得ない理由でマイナ保険証または保険証等を使わないで医者にかかったときの医療費、およびギプス代、コルセット代などは一時全額自己負担してあとで国保組合に支給申請し、保険診療を基準として、その7割（未就学児や70才以上一般所得者は8割）の給付を受ける。
・高額療養費
1か月（月の1日～末日）の自己負担額が以下の限度額を超えたとき、その超えた額が後日還付されます。
（手続は不要です。医療機関からの請求に基づいて自動的に還付されます。）
（ア） 基礎控除後の所得が901万円超の方
252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％
（イ） 基礎控除後の所得が600万円超～901万円以下の方
167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％
（ウ） 基礎控除後の所得が210万円超～600万円以下の方
80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％
（エ） 基礎控除後の所得が210万円以下の方
57,600円
（オ） 低所得者（市町村民税非課税者）
35,400円
※ （多数該当）12か月間に3回以上高額療養費が支払われたときは4回目より （ア）の方は140,100円、（イ）の方は93,000円、（ウ）の方は44,400円、（エ）の方は44,400円、（オ）の方は24,600円
※ 自己負担について
医療機関ごと、同一医療機関においては入院、通院ごとの額が対象となります。合算した額ではありません。ただし、同一世帯で同一月に21,000円以上の自己負担が複数生じた場合は、自己負担額を合算します。（世帯合算）
・70歳以上の自己負担限度額
適用区分
外来
（個人ごと）		 外来＋入院
（世帯ごと）
Ⅲ　現役並み所得者
課税所得690万円以上 		252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％
〈多数該当：140,100円〉
Ⅱ　現役並み所得者 ※1
課税所得380万円以上 		167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％
〈多数該当：93,000円〉
Ⅰ　現役並み所得者 ※1
課税所得145万円以上 		80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％
〈多数該当：44,400円〉
一般 ※2
課税所得145万円未満 		18,000円
年間上限144,000円 		57,600円
〈多数該当:44,400円〉
Ⅱ　低所得者 ※3
住民税非課税 		8,000円 24,600円
Ⅰ　低所得者 ※3
住民税非課税
(年金収入80万円以下など) 		15,000円
※1 限度額適用認定証の交付を申請する必要があります
※2 世帯収入の合計額が520万円未満の場合や、「旧ただし書所得」の合計額が 210万円以下の場合を含みます。
※3 限度額適用・標準負担額適用認定証を発行します。

■コラム

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費における自己負担限度額を超える支払いが免除されます。

限度額適用認定証等の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

※ オンライン資格確認を導入している医療機関である必要があります。

◇特定疾病による高額療養費

治療が長期間となり医療費が高額になる下記の特定疾病については、年齢を問わず自己負担限度額が1ヶ月10,000円（ただし、70歳未満で人工透析が必要な上位所得者は20,000円）に軽減されます。自己負担限度額を超える部分は、高額療養費として組合から現物給付されます。

〇血友病
〇人工透析治療を行う必要のある、慢性腎不全
〇抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
（HIV感染症を含み、厚生労働大臣の定める人に係るものに限ります）

※ この給付を受けるためには、「特定疾病認定申請書」と医師の証明を受け組合に申請してください。「国民健康保険特定疾病療養受療証』を交付しますので、保険証、資格確認書と一緒に医療機関の窓口に提示してください。 なお、マイナ保険証で受診する場合は、受療証は不要です。
・高額介護合算療養費
国保と介護保険の自己負担額を世帯単位（同じ医療保険ごと）で合算し、1年間（8月1日～翌年7月31日）の合計が下表の自己負担額を超えたとき、超えた分が払い戻される制度です。国保、介護保険それぞれから負担割合に応じて払い戻されます。
自己負担額（年額）「70歳未満を含む世帯」
所得区分 基準額
基礎控除後の所得
9,010,000円超		 2,120,000円
基礎控除後の所得
6,000,000円超～9,000,000円以下 		1,410,000円
基礎控除後の所得
2,100,000円超～6,000,000円以下 		670,000円
基礎控除後の所得
2,100,000円以下 		600,000円
低所得者（市町村民税非課税者） 340,000円
自己負担額（年額）「70歳～74満の世帯」
負担区分 医療保険＋介護保険
現役並み所得者 課税所得
6,900,000円以上 		2,120,000円
課税所得
3,800,000円以上 		1,410,000円
課税所得
1,450,000円以上 		670,000円
一般 560,000円
低所得者
（市町村民税非課税） 		II 310,000円
I 190,000円
※ 高額療養費の詳しくは、「医療費が高額になったとき」をご覧ください。
・訪問看護療養費
訪問看護を受けたとき、支払った額の7割を給付。
・保険外併用療養費
高度先端医療などを受けたとき、一般診療と共通する部分に保険を適用。
・入院時食事療養費
1食（1日3食まで）につき490円（難病患者等は280円、低所得者は1年間に90日まで230円、91日以降180円）を超えた額を給付。
・入院時生活療養費（65歳以上）
療養病棟に入院したときは、食費（1食490円）、居住費（1日370円）を自己負担。
・移送費
重症患者の入院、転院などのときの車代など、移送に要する費用について組合の認めた額を給付。原則として事前に承認を受けることが必要です。
出産のとき 出産したとき 本人
家族		 ・出産育児一時金
1児につき500,000円
※ 原則、直接支払制度に基づき分娩機関へ支給します。ただし、出産費用が一時金を下回った場合、差額は被保険者への支給となります。
※ 直接支払制度を利用しなかった、もしくは利用できなかったおよび出産費用が一時金を下回ったために差額が生じた場合などは、支給申請の手続きが必要です。
死亡のとき 死亡したとき 本人 ・葬祭費（組合員）
組合員が亡くなったときは葬祭を行った方に100,000円の葬祭費を支給。
家族 ・葬祭費（家族）
組合員の世帯に属する家族の方が亡くなったときは60,000円の葬祭費を支給。

付加給付

こんなとき
組合員が
入院したとき 		本人 ・傷病手当金
組合員が療養のため入院し、事業または業務に従事することができないとき、入院した日から起算して第4日から1日4,000円を支給します。（年間50日限度）
※ 業務上の傷病は支給しません。
※ 入院期間中に賃金の支給を受けているときは、その額の限度
※ 傷病の原因が法律違反等によるものは支給しません。

申請書を提出された方へ

高額療養費・療養費・傷病手当金などの現金給付は、静岡県国保連合会での診療報酬明細書（レセプト）の審査決定を受けてからの支給となります。審査に月数を要したときは、申請されていても支給が数カ月遅れる場合がございますのでご承知ください。